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※ご購入レンズ・ご購入数をお選びください。
右目
左目
※右目と左目でレンズが違う場合選択してください
ご購入レンズについて
(ご購入レンズについてご自由にご記入ください。)
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※ご購入の右目レンズのパッケージの写真を添付してください
お送りいただくお写真の例をご確認ください
例1
例2
画像ファイル送信
※ご購入の左目レンズのパッケージの写真を添付してください
お送りいただくお写真の例をご確認ください
例1
例2
備考
(ご来院予定がお決まりでしたら、ご記入ください。)
※夏季休暇・年末年始休暇をはさむ場合は
 休暇明けから3営業日以降で受け取りが可能です。
※お申込み後(自動返信メール受信後)
 3営業日以降で受け取りが可能です。